U.P.S.R.A. .: INTRANET

Tiene Errores o faltan completar campos.

La validación fue exitosa.

Datos del afiliado

Apellido *

Nombre *

DNI *

Nacionalidad *

Estado Civil *

Lugar de Nacimiento *

Fecha de Nacimiento *

Domicilio *

Localidad *

Provincia *

Codigo Postal *

Telefono *

Email *

Datos de la Empresa

Razon Empresa *

Domicilio *

Localidad *

Telefono *

Fecha de Ingreso *

Tarea que realiza *

Objetivo *

Direccion (Objetivo) *

Localidad (Objetivo) *

Info de la Solicitud

Fecha presentacion solicitud *

Secc. Y/O Delegacion *

Alta Fecha *

Baja Fecha *